Rozszczep kręgosłupa

Spina bifida aperta u niemowlęcia

Rozszczep kręgosłupa jest rozszczepienie kręgosłupa. Jest to wada cewy nerwowej, która może mieć różne cechy i odpowiednio ma różne stopnie nasilenia. Przedział czasowy do rozwoju tej wady rozwojowej to między 22. a 28. dniem rozwoju embrionalnego , czyli okres tzw. neurulacji pierwotnej , czyli powstania cewy nerwowej z płytki nerwowej i jej zamknięcia – w przypadku kręgosłupa bifida dolnego końca. Rozszczep kręgosłupa występuje w Europie Środkowej średnio na jedno dziecko na 1000, przy czym dziewczynki są nieco częściej dotknięte niż chłopcy.

etymologia

Określenie rozszczep kręgosłupa pochodzi od łacińskiego spina dla „Sting” albo „kolca”, który odnosi się do spinosus wyrostka , na wyrostek kolczysty trzonu kręgowego; łaciński bifidus oznacza „podział na dwoje”. Spina bifida oznacza „rozszczepiony kolczysty proces”. „Wirbelspalt” jest powszechne w języku niemieckim. Niemiecki termin „otwarte plecy” dotyczy tylko specjalnej formy rozszczepu kręgosłupa (patrz poniżej).

Wyrażenia

Wyrażenia rozszczepu kręgosłupa

Rozróżnia się różne formy rozszczepu kręgosłupa :

Spina bifida occulta

Occulta oznacza „ukryty, niewidoczny”. Ta forma rozszczep kręgosłupa, charakteryzuje się tym, że nie tylko rozwidlone kręgów łuk bez rdzenia kabla i jego rdzenia membrany (opon mózgowych) są zaangażowane. Dlatego nie jest widoczny z zewnątrz. Rozszczep kręgosłupa occulta jest dość powszechne i często jest tylko przez przypadek podczas rentgenowskie wykryty lub egzaminu z tyłu. Spina bifida occulta występuje z niezwykłą częstotliwością, szczególnie u dzieci moczących się w łóżku . Z reguły nie ma specjalnego znaczenia medycznego; leczenie nie jest konieczne. Skórny zatok może wystąpić.

• 

  Spina bifida occulta : rozszczepiony łuk na tylnym łuku atlasu w tomografii komputerowej

• 

  Spina bifida occulta na 5. kręgu lędźwiowym

• 

  Spina bifida occulta na kości krzyżowej

Spina bifida aperta

Aperta oznacza „otwarty, widoczny”. Rozróżnia się trzy formy powstawania tej luki ( rachischisis ):

• Meningocele : Prosta, lekka forma spina bifida aperta w porównaniu z pozostałymi dwoma typami to meningocele . Jedynie błony rdzenia kręgowego (= opon mózgowo-rdzeniowych) wybrzuszają się przez łuk kręgowy pod skórą. Powstały pęcherz (= cysta ) jest widoczny. Można go usunąć chirurgicznie. Nie ma uszkodzeń, ponieważ rdzeń kręgowy jest w swojej normalnej pozycji i nie jest uszkodzony.
• Przepuklina oponowo-rdzeniowa : W tej cięższej postaci występuje przerwa w kręgosłupie ( komórka = złamanie) i części rdzenia kręgowego (= mielin ), błony rdzenia kręgowego (= opon mózgowo-rdzeniowych) i nerwy w pęcherzu (= torbiel) wyraźnie wystają na zewnątrz przez tę lukę . W rezultacie sznury nerwowe w dotkniętym obszarze tracą ochronę i dochodzi do uszkodzenia. Opisany incydent może być chirurgicznie zakryty oponami mózgowymi.
• Mieloschisis : Termin ten jest często używany do określenia szczególnie poważnych zmian rozszczepu kręgosłupa, w którym tkanka nerwowa w dotkniętym obszarze jest całkowicie odsłonięta i nie jest pokryta skórą ani tkanką łączną .

Połączenie przepukliny oponowo-rdzeniowej z tłuszczakiem kręgosłupa nazywa się przepukliną oponowo-rdzeniową .

Efekty

W zależności od stopnia wady rozwojowej, tj. w zależności od stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego, osoby z rozszczepem kręgosłupa są upośledzone fizycznie w stopniu od małego do bardzo ciężkiego . Możliwe są problemy z chodzeniem aż do paraliżu nóg i zmniejszonej lub całkowicie wyeliminowanej wrażliwości ( paraplegia ). Kontrola jelit i pęcherza jest często ograniczona lub wyeliminowana. Zasadniczo zależy to od wysokości kręgosłupa, w której znajduje się wada rozwojowa i od tego, jak poważnie dotknięte są nerwy. Często występuje razem z rozszczepem kręgosłupa , wodogłowiem (nagromadzenie płynu mózgowo-rdzeniowego w komorach płynowych mózgu z powodu braku wyładowania). Pozwala to na przesunięcie części dolnego pnia mózgu i móżdżku w dół do otworu wielkiego i do górnego kanału szyjki macicy. Prowadzi to do zaburzeń krążenia w płynie mózgowo-rdzeniowym i jest znane jako malformacja Arnolda-Chiariego . Przez dziecko poznawczy rozwój jest nie zwykle osłabiona czy rozszczep kręgosłupa jest obecny na własną rękę , podczas gdy inne wady rozwojowe mózgu lub nieleczone wodogłowie może negatywnie wpływać na rokowanie . Dokładne prognozy nie są jednak możliwe ze względu na różną lokalizację i indywidualny rozmiar szkody.

Osoby z rozszczepem kręgosłupa częściej mają reakcję alergiczną na lateks . Jednak przyczyna nie jest znana. Uważa się, że jest on wywoływany przez częsty kontakt z lateksem poprzez zwiększone pobyty w szpitalu i operacje (lub przez cewniki lateksowe). Ponieważ w opiece medycznej unikano lateksu, alergie na lateks stały się mniej powszechne wśród dzieci z rozszczepem kręgosłupa.

Na obszarach hinduskich dzieci z wyrostkami podobnymi do ogona są czasami czczone jako reinkarnacja małpiego boga Hanumana i otrzymują prezenty.

diagnoza

Badania ultrasonograficzne w diagnostyce prenatalnej mogą obecnie często diagnozować rozszczep kręgosłupa przed urodzeniem. Odpowiednią metodą diagnostyczną jest ultrasonografia drobnoziarnista , oszacowanie prawdopodobieństwa wady cewy nerwowej można określić za pomocą testu potrójnego . Kod ICD-10 O35.0 jest nadawany podczas opieki nad ciężarną matką w przypadku (podejrzenia) wad rozwojowych ośrodkowego układu nerwowego u nienarodzonego dziecka.

Rozpoznanie rozszczep kręgosłupa aperta jest natychmiast możliwe po urodzeniu z powodu widocznej wady na plecach, które często znajdują się w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i kości krzyżowej , rzadziej w odcinku piersiowym i szyjnym kręgosłupa.

Rozszczep kręgosłupa occulta znajduje się akurat normalnie.

terapia

Ze względu na ryzyko infekcji, rozszczep kręgosłupa musi zostać chirurgicznie zamknięty najpóźniej w pierwszych dniach po urodzeniu, jednym z wariantów jest pokrycie skóry oponami mózgowymi .

Pęcherz neurogenny , który często występuje , zwykle wymaga długotrwałej terapii, ponieważ w przeciwnym razie może dojść do utraty funkcji nerek.

Ponieważ większość osób z rozszczepem kręgosłupa przez całe życie potrzebuje więcej lub mniej wsparcia medycznego i codziennego, aby zakończyć i często rozszerzoną rehabilitację dzieci w dziedzinie ortopedii i urologii, potrzebna jest duża współpraca ze strony chorego dziecka i zapewnione przez jego środowisko.

Rozszczep kręgosłupa można już operować prenatalnie . W USA w latach 2003-2010 przeprowadzono prospektywne randomizowane badanie („MOMS-Trial”) dotyczące korzyści z otwartej operacji płodu w tej chorobie. Badanie zostało zakończone przedwcześnie po wstępnej analizie (183 wyników z planowanych 200 operacji), ponieważ korzyść dla dzieci operowanych w okresie prenatalnym była już oczywista ze względu na kilka przekonujących i statystycznie istotnych korzyści: Drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego z powodu wodogłowia był Wiek 12 miesięcy jest konieczny tylko u 40% dzieci operowanych w okresie prenatalnym, w przeciwieństwie do 82% dzieci operowanych po urodzeniu (p <0,001). Po operacji prenatalnej odnotowano również lepsze wyniki w zakresie rozwoju umysłowego i motorycznego (p = 0,007) oraz zmniejszenie przemieszczenia części móżdżku i pnia mózgu do kanału kręgowego odcinka szyjnego kręgosłupa, tzw. malformację Chiari II . Otwartemu zabiegowi chirurgicznemu, w którym brzuch i macicę ciężarnej trzeba było otworzyć większymi nacięciami, aby móc zamknąć otwarte plecy płodu, towarzyszyły poważne urazy i powikłania matczyne.

W Europie tego typu zabiegi wykonuje się tylko w kilku klinikach. Janusz Bohosiewicz od 2003 roku operował w Klinice Uniwersyteckiej w Katowicach ponad 40 nienarodzonych dzieci z chirurgii otwartej płodu. W latach 2010-2020 w Szpitalu Dziecięcym w Zurychu Martin Meuli operował prawie 140 płodów z otwartymi plecami.

Artykuł towarzyszący publikacji badania MOMS wzywał do opracowania mniej inwazyjnej metody chirurgicznej prenatalnej. Nie wspomniano, że tak łagodniejsza procedura fetoskopowa została opracowana w Niemczech w 2003 roku przez pediatrę Thomasa Kohla i została zoptymalizowana w ponad 200 operacjach.

Celem tej minimalnie inwazyjnej procedury jest całkowite uniknięcie otwarcia macicy i macicy poprzez wykonanie większych nacięć. Zamiast tego w procedurze fetoskopowej do nienarodzonego dziecka docierają trzy małe rurki (trokary) o średnicy zewnętrznej zaledwie 5 mm każda. Są one prowadzone ultradźwiękowo przez kilkumilimetrowe nacięcie, bezpośrednio przez ścianę jamy brzusznej matki i ścianę macicy do jamy owocu. Po częściowym usunięciu płynu owodniowego i wypełnieniu jamy owocu dwutlenkiem węgla ( częściowa owodniowa insuflacja dwutlenkiem węgla = PACI), nienarodzone dziecko ustawia się tak, aby jego otwarte plecy można było chirurgicznie wyciąć i przykryć łatą. Gwarantuje to, że odsłonięty rdzeń kręgowy jest chroniony przed płynem owodniowym, stolcem i uszkodzeniami mechanicznymi przez resztę ciąży. Ponieważ zamknięcie jest wodoszczelne, zapobiega również utracie płynu mózgowego, który w przeciwnym razie utrzymywałby się w trakcie ciąży przez rozszczep kręgosłupa do jamy owocu. W rezultacie przemieszczenie móżdżku i pnia mózgu ( malformacja Chiari typu II) można w większości przypadków w dużej mierze odwrócić. Zabieg chirurgiczny jest trudny technicznie, ale obecnie prawie zawsze możliwe jest bezpieczne zamknięcie pleców nad wadą rozwojową.

Wiosną 2012 roku krytycy małoinwazyjnej procedury skarżyli się, że nadal nie ma odpowiednich i naukowo uzasadnionych badań dotyczących skuteczności tej procedury i jej zagrożeń dla matki i płodu, a także wyników operowanych w ten sposób dzieci. . Jedynie podgrupy dzieci operowanych fetoskopowo w okresie prenatalnym zostały do ​​tej pory niezależnie przebadane. Berliński pediatra i pracownik Spina-bifida-Ambulanz berlińskiej Charité skarżył się między innymi, że ich własne indywidualne obserwacje sugerowałyby potrzebę moratorium na tę interwencję, ponieważ siedmioro dzieci w Berlinie, które są pod opieką w Berlinie mają wodogłowie wymagające przecieku i wszyscy mają Chiari II - mają wady rozwojowe i paraliż. Znacząca zaleta prenatalnej operacji fetoskopowej nie jest obecnie jednoznacznie udowodniona, gdy istnieje duże ryzyko dla matki i płodu oraz dla dalszego przebiegu ciąży, w porównaniu z operacją dziecka po porodzie. Odrzuca jako niedopuszczalne porównanie wyników z systematycznie badanymi ciążami w badaniu MOMS. Ta krytyka jest uzasadniona przede wszystkim nieodpowiednią sytuacją w zakresie danych, przy której prawdopodobnie nie udzielono osobistego dostępu do dalszych danych pacjentów.

Jest to prawdopodobnie jeden z powodów stwierdzenia amerykańskiego pediatry Davida Shurtleffsa, które również zostało opublikowane dopiero na początku 2012 roku, że zastosowanie tej techniki nie jest jeszcze etycznie uzasadnione. Do tej pory nie znał żadnych aktualnych danych, więc jego stanowisko opiera się na wynikach kontrolowanego badania przeprowadzonego przez niezależnych ekspertów na temat pierwszych 19 interwencji przeprowadzonych między latem 2002 a wiosną 2009 roku. Prawdą jest, że dzieci operowane fetoskopowo w okresie prenatalnym wykazywały statystycznie istotnie lepszą funkcję nóg w porównaniu z grupą kontrolną operowaną dopiero po urodzeniu, a także mniejszą potrzebę poporodowego drenażu nadmiaru płynu mózgowo-rdzeniowego (wszczepienie zespolenia komorowo-otrzewnowego). Część z nich urodziła się jednak przed 30. tygodniem ciąży, trzy zmarły, a w trzech przypadkach operację przerwano z powodu niewystarczającego doświadczenia z nowym zabiegiem.

Od zakończenia pilotażowego badania na pierwszych 30 ciężarnych kobietach opublikowano aktualne wyniki stosowania znacznie bardziej zaawansowanej minimalnie inwazyjnej techniki chirurgicznej fetoskopowej.

Coraz obszerniejsze, dobrze udokumentowane doświadczenia z tą metodą, które w 2012 r. były coraz bardziej rozpowszechnione w kraju i za granicą, potwierdzają pozytywne wyniki badania pilotażowego: funkcja nóg, jeśli jest nadal obecna w czasie operacji wewnątrzmacicznej, jest zdumiewająco dobrze, nawet jeśli rozszczep kręgosłupa zaczyna się w górnej części kręgosłupa lędźwiowego. W analizie 20 dzieci, które przeszły prenatalną minimalnie inwazyjną operację fetoskopową rozszczepu kręgosłupa między lipcem 2010 a grudniem 2011 roku, ponad połowa urodziła się z normalną lub w dużej mierze normalną funkcją nóg. Odruch odbytu był wykrywalny u 16 noworodków (80%), nawet jeśli był osłabiony w połowie przypadków. Jeśli w czasie operacji komory mózgowe były jeszcze wąskie, po urodzeniu zwykle nie było konieczne wszczepienie systemu drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego w celu leczenia wodogłowia (w ciągu pierwszego roku życia tylko około co drugie dziecko, które przeszło operację prenatalną). bocznik). Natomiast około 80% niemowląt z rozszczepem kręgosłupa leczonych dopiero po urodzeniu otrzymuje drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego. W prawie wszystkich przypadkach, po małoinwazyjnym prenatalnym zamknięciu rozszczepu kręgosłupa, obserwowano odwrotne przemieszczenie przemieszczenia pnia móżdżku i pnia mózgu, znane jako malformacja Chiari II, do kanału kręgowego odcinka szyjnego kręgosłupa.

W przeciwieństwie do pierwszych około 30 operacji, poważne powikłania u matki i dziecka w wyniku operacji są rzadko obserwowane. Prawie wszystkie kobiety w ciąży, które przeszły operację, po około tygodniu opuszczają klinikę, aby kontynuować ciążę w domu. Jednak około połowa z nich jest nadal przyjmowana i monitorowana w poradni ginekologicznej od około 30. tygodnia ciąży, ponieważ w tym czasie dochodzi do utraty płynu owodniowego z pochwy poprzez ubytki w błonie miednicy spowodowane operacją. Takie ciąże mogą zwykle trwać tygodniami pod obserwacją szpitalną. Dzieci poddane operacji fetoskopowej z powodu wad rozwojowych w 24. tygodniu ciąży rodzą się średnio 9 tygodni później, po ukończeniu 33. tygodnia ciąży. W tym momencie ciąży - przy dobrej opiece lekarzy neonatologów ( neonatologów ) - prawie nie dochodzi do uszkodzeń dziecka z powodu niedojrzałości narządów dziecka. Śmiertelność chirurgiczna interwencji może zostać znacznie zmniejszona do 3%. W trakcie ostatnich czterdziestu interwencji, od maja 2010 r. do września 2012 r., w wyniku infekcji jamy owocu zmarło tylko jedno dziecko.

Badanie opublikowane w 2015 roku na 71 pacjentach z Niemieckiego Centrum Chirurgii Płodowej i Terapii Minimalnie Inwazyjnej wykazało, że 72% płodów poddanych minimalnej inwazyjności nie wymagało żadnej nowej operacji neurochirurgicznej po urodzeniu.

Podsumowując, obie prenatalne zabiegi chirurgiczne dają możliwość znacznej poprawy rokowania poporodowego i jakości życia dzieci z rozszczepem kręgosłupa. Jednak funkcje kończyn dolnych, które zostały utracone przed zabiegiem prenatalnym, a prawdopodobnie także pęcherza i odbytnicy, nie mogą być już odzyskane. Ponadto, od określonej szerokości komory mózgowej w momencie diagnozy, prenatalna okluzja rozszczepu kręgosłupa nie może już zapobiegać potrzebie poporodowego drenażu płynu mózgowego.

Dotychczas było niewiele wyników odległych, ale już wykazano, że przynajmniej u niewielkiej części dzieci operowanych w okresie prenatalnym istniejące funkcje mogą zostać utracone ponownie przy urodzeniu lub w pierwszych latach życia. Przyczyną tego mogą być na przykład nieuniknione dotychczas przyczepy rdzenia kręgowego (rdzeń na uwięzi ) w obszarze chirurgicznym, co może prowadzić do utraty funkcji, gdy pacjent przyrośnie lub podczas drugich interwencji mających na celu rozluźnienie rdzenia kręgowego (de -powiązanie). Powikłań wady rozwojowej Chiari II nie można uniknąć w każdym przypadku, chociaż udowodniono, że na wada może pozytywnie wpłynąć operacja prenatalna. Niewiele też wiadomo, w jakim stopniu minimalnie inwazyjna operacja fetoskopowa może zachować dysfunkcję pęcherza i odbytnicy, a nawet funkcje seksualne. Badanie (sygnatura 113/12) pt. „Interdyscyplinarne kontrolne badanie kontrolne dzieci z rozszczepem kręgosłupa po wewnątrzmacicznym endoskopowym zamknięciu przepukliny oponowo-rdzeniowej”, które zostało pozytywnie głosowane przez komisję etyki wydziału lekarskiego Uniwersytetu im. Gießen, obecnie zajmuje się tymi i wieloma innymi pytaniami dotyczącymi nowych minimalnie inwazyjnych prenatalnych procedur chirurgicznych.

Obraz USG 3D kręgosłupa płodu w 21. tygodniu ciąży

zapobieganie

Około połowie przypadków, które pojawiają się co roku w Niemczech, można by zapobiec. Liczne międzynarodowe badania wykazały, że dodatkowe przyjmowanie kwasu foliowego w czasie ciąży (tj. na około rok przed i w trakcie ciąży) może zmniejszyć ryzyko wystąpienia wad cewy nerwowej. Taki wzrost spożycia kwasu foliowego to między innymi. rekomendowany w USA, Anglii, Holandii i Szwajcarii, a od czerwca 1994 r. także w Republice Federalnej Niemiec.

literatura

• Hermann Wendt: Rozszczep kręgosłupa. Dissertatio inauguralis medica . Berlin 1858.

linki internetowe

Wikisłownik: Spina bifida  - wyjaśnienia znaczeń, pochodzenie słów, synonimy, tłumaczenia

• Jürgen Moosecker: Rozszczep kręgosłupa .

Indywidualne dowody

Odtwórz plik multimedialny

USG pleców 21-tygodniowego płodu z otwartym rozszczepem kręgosłupa (otwarte plecy). Wyraźny widok w przekroju podłużnym przepukliny oponowo-rdzeniowej

1. ↑ K. Masuhr: Neurologia. Wydanie szóste. Thieme-Verlag, 2007.
2. ^ Immo von Hattingberg: Stan dysraficus, rozszczep kręgosłupa i mielodysplazja. W: Ludwig Heilmeyer (red.): Podręcznik chorób wewnętrznych. Springer-Verlag, Berlin / Getynga / Heidelberg 1955; Wydanie II ibidem 1961, s. 1350 i n., Tutaj: s. 1351.
3. ↑ asbh-stiftung.de ( Memento z 15 września 2013 w Internet Archive )
4. ↑ Jalees Andrabi: Święty ogon. 12-letni chłopak, okrzyknięty bogiem. W: Słońce. 23 lipca 2013, obejrzano 26 lipca 2013 . 
5. ↑ 12-letni indyjski chłopiec z ogonem rosnącym na plecach okrzyknięty Bogiem. W: Inkwizytor. 23 lipca 2013 . Źródło 26 lipca 2013 . 
6. ↑ NS Adzick, EA Thom u a. .: Randomizowane badanie prenatalnej w porównaniu z postnatalną naprawą przepukliny oponowo-rdzeniowej . W: New England Journal of Medicine . Tom 364, numer 11, marzec 2011, s. 993-1004, ISSN  1533-4406 . doi: 10.1056 / NEJMoa1014379 . PMID 21306277 .
7. ↑ J. Bohosiewicz, T. Koszutski i wsp.: Reperacja przepukliny oponowo-rdzeniowej u płodów ludzkich. Doświadczenie związane z 33 sprawami. W: Archiwum Medycyny Okołoporodowej. Tom 17, Numer 2, 2011, s. 81-84.
8. ↑ Pierwsze operacje otwarte przed porodem. W: Neue Zürcher Zeitung. 28 lipca 2012 r.
9. ↑ Chirurg gwiazdy Zurychu przestaje - Operował dzieci zanim się urodziły. 25 czerwca 2020, udostępniono 25 czerwca 2020 . 
10. ^ JL Simpson, MF Greene: Operacja płodu przepukliny oponowo-rdzeniowej? W: The New England Journal of Medicine . Tom 364, numer 11, marzec 2011, s. 1076-1077, ISSN  1533-4406 . doi: 10.1056 / NEJMe1101228 . PMID 21306233 .
11. ↑ Thomas Kohl et al . : Przezskórne pokrycie rozszczepem kręgosłupa aperta rozszczepem kręgosłupa u ludzi -- wczesne doświadczenie kliniczne i potencja . 2006, PMID 16491001
12. ↑ Niemieckie Centrum Chirurgii Płodu i Terapii Minimalnie Inwazyjnej (DZFT) przy Szpitalu Uniwersyteckim w Mannheim: Terapia wewnątrzmaciczna rozszczepu kręgosłupa. Źródło 13 września 2018 . 
13. ↑ D. Shurtleff: Endoskopowa naprawa przepukliny oponowo-rdzeniowej płodu. W: Medycyna Rozwoju i Neurologia Dziecięca . Tom 54, Numer 1, styczeń 2012, s. 4-5, ISSN  1469-8749 . doi: 10.1111 / j.1469-8749.2011.04141.x . PMID 22126087 .
14. ↑ RJ Verbeek, A. Heep i wsp.: Endoskopowe zamknięcie przepukliny oponowo-rdzeniowej u płodu zachowuje odcinkową funkcję neurologiczną. W: Medycyna rozwoju i neurologia dziecięca. Tom 54, Numer 1, styczeń 2012, s. 15-22, ISSN  1469-8749 . doi: 10.1111 / j.1469-8749.2011.04148.x . PMID 22126123 . (Przejrzeć).
15. ↑ J. Degenhardt, R. Schürg, A. Kawecki, M. Pawlik, C. Enzensberger, R. Stressig, R. Axt-Fliedner, T. Kohl: Wynik u matki po małoinwazyjnej chirurgii fetoskopowej rozszczepu kręgosłupa. Doświadczenie Giessen 2010–2012. W: Ultrasound Obstet Gynecol. 40 (Suppl. 1), 2012, s. 9
16. ^ B. Neubauer, J. Degenhardt, R. Axt-Fliedner, T. Kohl: Wczesne odkrycia neurologiczne u niemowląt po minimalnie inwazyjnym fetoskopowym zamknięciu ich rozszczepu kręgosłupa. W: Z Narodziny Neonat. 216, 2012, s. 87
17. ^ T. Kohl, A. Kawecki i wsp.: Wczesne odkrycia neurologiczne u 20 niemowląt po minimalnie inwazyjnej chirurgii fetoskopowej rozszczepu kręgosłupa na Uniwersytecie w Giessen 2010-2011. W: Ultrasound Obstet Gynecol. Tom 40, 2012, s. 9.
18. ↑ Thomas Kohl i wsp.: Przezskórna minimalnie inwazyjna chirurgia fetoskopowa rozszczepu kręgosłupa. Część III: interwencja neurochirurgiczna w pierwszym roku po urodzeniu. Źródło 9 sierpnia 2018 . doi: 10.1002 / uog.14937 
19. ↑ Patrz MOMS-Trial i J. Degenhardt, A. Kawecki, C. Enzensberger, R. Stressig, R. Axt-Fliedner, T. Kohl: Relokacja malformacji Chiari II w ciągu kilku dni po małoinwazyjnym zamknięciu łaty jako wskazanie dla skutecznego zamknięcia wady rozwojowej. W: Ultrasonografia w Med. Tom 33, 2012, S95 i J. Degenhardt, A. Kawecki, C. Enzensberger, R. Stressig, R. Axt-Fliedner, T. Kohl: Odwrócenie przepukliny tyłomózgowia w ciągu kilku dni po minimalnie- inwazyjna chirurgia fetoskopowa rozszczepu kręgosłupa wskazuje na pożądane wodoszczelne zamknięcie zmiany. W: Ultrasound Obstet Gynecol. Tom 40, 2012, s. 74.
20. ↑ Ciąża i poród u pacjentów z rozszczepem kręgosłupa Reinholda CREMER Szpitalu Dziecięcym w Kolonii ( pamiątka z oryginałem z dnia 29 lipca 2014 roku w Internet Archive ) Info: archiwum Link został wstawiony automatycznie i nie została jeszcze sprawdzona. Sprawdź link do oryginału i archiwum zgodnie z instrukcjami, a następnie usuń to powiadomienie. (PDF; 98 kB) @1@2Szablon: Webachiv / IABot / www.asbh.de
21. ↑ Kwas foliowy zmniejsza ryzyko rozszczepu kręgosłupa. W: Deutsches Ęrzteblatt.
22. ^ Pediatria online
23. ↑ Margaret A. Honein i in.: Wpływ wzmacniania zaopatrzenia w żywność w USA kwasem foliowym na występowanie wad cewy nerwowej . (PDF)