Podlegający potrąceniu

Pod nadmiarem ( odliczeniu , dopłat , o podziale kosztów lub współ-płatności , nawet franchising ) są rozumiane ubezpieczenia część której ubezpieczający w przypadku ubezpieczeń musi ponieść się (w ujęciu rocznym lub na zdarzenie). Jest on określony przez prawo lub umownie uzgodniony jako udział bezwzględny lub procentowy. Firma ubezpieczeniowa zapłaci tylko kwoty przekraczające tę kwotę.

Ogólny

Zarówno w ubezpieczeniach złożonych, jak i osobowych , franszyzą jest niepełne przejęcie przez ubezpieczyciela ryzyka podlegającego ubezpieczeniu. Z punktu widzenia ubezpieczonego udział własny jest nieubezpieczonym ryzykiem osobistym, ponieważ sam musi ponieść ryzyko, które podlega udziałowi własnemu. Ubezpieczającemu pozostaje pewna część ryzyka (stawka odliczenia). Celem udziału własnego jest z jednej strony obniżenie składki ubezpieczeniowej, ponieważ ubezpieczyciel nie ponosi całego ryzyka powstania szkody. Z drugiej strony zmusza ubezpieczonego do ostrożności w unikaniu ubezpieczonego ryzyka, a tym samym stara się ograniczyć lub wyeliminować skutki pokusy nadużycia . Udział własny ma sens tam, gdzie ubezpieczony może sam wpływać na ryzyko wystąpienia szkody. Wysokie franszyzy zwiększają zainteresowanie ubezpieczającego środkami zapobiegania stratom. Udział własny jest zatem instrumentem kontrolnym, który może zmniejszyć zachętę do popytu wywołanego ubezpieczeniem. Odliczeniami różnią się od siebie ubezpieczenia ponieważ odliczeniami są uważane za nie- ubezpieczenie . Istniejące odliczenia skutkują efektami selekcji, ponieważ mogą oddzielić złe od dobrego ryzyka.

Podlegający potrąceniu

Powszechną formą odliczenia jest odliczenie. Ustala stałą kwotę, do której ubezpieczający sam ponosi szkodę, przy czym wyższe koszty szkody są zwracane pomniejszone o kwotę podlegającą odliczeniu.

Odliczenie integralne jest szczególną formą franczyzy podlegającej odliczeniu . Ubezpieczyciel pokrywa całą szkodę, jeśli szkoda przekroczy ustaloną z góry kwotę. Celem integralnego udziału własnego jest uniknięcie konieczności zajmowania się drobnymi roszczeniami. Ten rodzaj franczyzy nie jest zbyt dobrze znany, ale jest powszechny w przypadku ubezpieczenia systemów IT, ubezpieczenia maszyn i transportu, a także ubezpieczenia wypadkowego dla zawodowych sportowców (piłkarzy itp.). Ryzyko związane z franczyzą integralną polega na tym, że ubezpieczający mogą naruszyć obowiązek zmniejszenia szkody poprzez zwiększenie szkody powyżej udziału własnego.

Czas odliczenia

W przypadku franszyzy czysto czasowej ubezpieczający ponosi szkodę, która w całości przypada na okres franchisingu, szkodę powstałą po tym czasie ponosi zakład ubezpieczeń do końca. Na przykład w przypadku ubezpieczenia przerwania działalności uzgadniany jest czas potrącenia wynoszący 10 dni. Przerwy trwające do 10 dni są w całości pokrywane przez ubezpieczającego. Jeżeli przerwa trwa dłużej, szkoda przekraczająca 10 dni zostanie pokryta przez towarzystwo ubezpieczeniowe.

Przy proporcjonalnej franczyzie czasowej udział ubezpieczającego w całkowitej stracie jest tak duży, jak okres franczyzy w całkowitym okresie straty. Na przykład w przypadku dziennego ubezpieczenia chorobowego (z niestałą kwotą dziennej wypłaty) uzgadniany jest dziesięciodniowy czas potrącenia. Ubezpieczony jest chory przez trzydzieści dni, po czym ma odliczenie 10/30 całości szkody.

Ubezpieczenie zdrowotne

Podstawowe rozważania na temat współpłacenia w przypadku choroby

Odliczeniami pacjentów są ograniczania kosztów służyć i zredukować wydatki ubezpieczycieli. Jednak ta funkcja finansowania i postulowana funkcja kontrolna są już w teorii odwrotnie proporcjonalne do siebie: im wyższe dopłaty, tym więcej osób nie może korzystać ze świadczeń zdrowotnych i w związku z tym wpłacać do systemu niewiele lub wcale; z drugiej strony, niewielkie dopłaty zatrzymają mniej pacjentów, tak że funkcja kontroli będzie mniejsza. Kontrowersyjne jest to, czy efekt kontroli można w ogóle osiągnąć.

Obszerne austriackie badanie z 2002 r. dotyczyło odliczeń w systemie opieki zdrowotnej w Niemczech, Finlandii, Wielkiej Brytanii, Włoszech, Holandii, Szwecji, Austrii i USA. Następnie odliczenie jest wykorzystywane do finansowania, kontroli i redystrybucji. Jak wynika z badania, w celu zapewnienia możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych w większości krajów podejmowane są próby wzmocnienia mechanizmów rynkowych i elementów konkurencji w sektorze zdrowia. Jednym z tych środków jest wprowadzenie odliczeń.

Niemcy

Odliczenia ustawowe na ubezpieczenie zdrowotne

W ustawowym ubezpieczeniu zdrowotnym istnieją różne formy udziału własnego: Ponieważ zasada ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego dotyczy świadczeń rzeczowych , tj . ubezpieczony nie musi składać oświadczenia, odliczenia są tak skonstruowane, że ubezpieczony płaci częściową kwotę na rzecz usługodawcy ( farmaceuta , sklep z artykułami medycznymi , fizjoterapeuta , szpital itp.) muszą zapłacić sami. Obejmuje to np. dopłaty za bandaże, leki, środki pomocnicze , środki zaradcze , opiekę domową , leczenie szpitalne, rehabilitację, koszty podróży czy pomoc domową . Ponieważ opłata za praktykę już nie obowiązuje, nie ma dodatkowej opłaty dla lekarza w Niemczech.

Odliczenia dobrowolne to takie, których z jednej strony nie musi oferować każdy zakład ubezpieczeń zdrowotnych, ale z drugiej strony są też dobrowolne dla ubezpieczonego. Zachętą do zaakceptowania udziału własnego jest wypłata w zamian premii, na przykład w postaci stałej kwoty. Z jednej strony te warianty taryf, zwane taryfami fakultatywnymi , mają na celu zachęcenie ubezpieczonych do efektywniejszego korzystania ze świadczeń. Umożliwiają także bardziej atrakcyjne taryfy dla osób rzadziej korzystających z usług oraz wprowadzają poszczególne elementy taryfy do ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego w Niemczech. To pierwsze ma miejsce, gdy niektóre usługi są obciążone finansowo. Na przykład wizyta u lekarza i wystawiona recepta może obejmować udział własny, co z kolei zmniejsza premię. Premia jest zawsze mniejsza niż maksymalne odliczenie. Jeśli więc często chodzisz do lekarza i otrzymujesz recepty w tym przykładzie, ryzykujesz, że zapłacisz więcej odliczeń niż otrzymanie premii. Ten wariant taryfowy jest możliwy od reformy zdrowia z 2007 roku , która weszła w życie 1 kwietnia 2007 roku.

Współpłatności

W ustawowym ubezpieczeniu zdrowotnym ubezpieczeni, którzy ukończyli 18 lat, muszą od 2004 r. dokonywać następujących dopłat (zob. również § 61 SGB ​​V ):

  • Leki i środki pomocnicze: 10% ceny sprzedaży , minimalnie 5,00 €, maksymalnie 10,00 € za dopłatę za leki, nigdy więcej niż sama cena sprzedaży. B. Środki, które są używane, takie jak pomoce przy nietrzymaniu moczu lub filtry do respiratorów. Nie dotyczy ich minimalna stawka 5,00 €, ale górna granica 10,00 € miesięcznie. Od 1 lipca 2006 r. szczególnie niedrogie leki, m.in. H. zwłaszcza leki generyczne , zwolnione ze współpłacenia. Obecnie istnieje około 3700 leków.
  • Szpital: 10,00 EUR za dzień kalendarzowy, maksymalnie 28 dni w roku kalendarzowym.
  • Rehabilitacja: 10,00 € za dzień kalendarzowy. Możliwe jest zmniejszenie kosztów współpłacenia poprzez kredytowanie bezpośrednio poprzedzającego pobytu w szpitalu (np. leczenie detoksykacyjne przed leczeniem odsadzonym);
  • Środki zaradcze: opłata za receptę 10,00 € plus 10% ceny sprzedaży.
  • Pomoc domowa: 10% usługi dziennie, minimum 5,00 €, maksimum 10,00 €, nigdy więcej niż kwota usługi.
  • Koszty podróży: 10% zwrotu za podróż, minimum 5,00 €, maksymalnie 10,00 €, nie więcej niż wysokość świadczenia. Dzieci również muszą uiścić tutaj dodatkową opłatę.
Zwolnienie z dopłat

Do wszystkich dopłat w roku kalendarzowym obowiązuje indywidualna kwota maksymalna („limit doładowania”, § 62 V Kodeksu Socjalnego). Oblicza się ją na podstawie 1 lub 2% dochodu brutto gospodarstwa domowego dostępnego na utrzymanie minus dodatki dla członków rodziny. Limit 1% ma zastosowanie, jeśli lekarz rodzinny stwierdzi, że jeden lub więcej członków rodziny cierpi na poważną chorobę przewlekłą, która była leczona przez lekarza od co najmniej 12 miesięcy. Dodatki dla członków rodziny dla współmałżonka wynoszą 15% wartości referencyjnej zgodnie z § 18 SGB ​​IV , w 2019 r. jest to 5607 euro, na każde dziecko 7620 euro. Płacąc z góry tę maksymalną kwotę (pomniejszoną o wszelkie dopłaty już dokonane w danym roku kalendarzowym), jesteś zwolniony z dopłat za dany rok kalendarzowy.

Dopłaty do Alg II (Hartz IV) lub pomocy społecznej (np. podstawowe zabezpieczenie na starość) są ograniczone do 107,04 EUR w 2021 r. (limit 2%, połowa dla przewlekle chorych). Kwota ta jest obliczana na podstawie standardowego wymogu (446 EUR x 12 miesięcy: 100 x 2 lub 1). (Stan na 1 stycznia 2021 r.)

Akcje własne

Współpłacenia nie należy mylić ze współpłatnością. Jest to kwota, jaką ubezpieczony musi zapłacić za koszty pomocy, która odpowiada kwocie, jaką musiałby wydać na produkt, który kupiłby jako zdrowy człowiek bez opieki medycznej koniecznej.

Przykład: Jeśli para butów ortopedycznych kosztuje określoną kwotę, którą technik obuwia ortopedycznego otrzymuje od osoby ponoszącej koszty (zakład ubezpieczeń zdrowotnych), beneficjent musi ponieść dodatkową opłatę (patrz wyżej) oraz współpłatność ( w 2019 roku na buty uliczne dla dorosłych) 76 , 00 €. Ustawodawca zakłada, że ​​za tę kwotę mógłby kupić parę butów, gdyby nie potrzebował butów ortopedycznych.

Te same przepisy (ale z różnymi kwotami współpłacenia) obowiązują m.in. B. w biustonoszach i strojach kąpielowych z protezą piersi.

Taryfy opcjonalne

Taryfy fakultatywne są częściowo dobrowolną, częściowo przewidzianą prawem ofertą zakładów ubezpieczeń zdrowotnych, z której mogą skorzystać ubezpieczeni. Istnieją dwa warianty, choć nie wszystkie ubezpieczenia zdrowotne oferują oba:

  • Zwrot składki w przypadku braku świadczeń: Jeżeli ubezpieczony i osoba pełnoletnia współubezpieczona nie korzystają ze świadczeń, otrzymują określoną premię, maksymalnie w wysokości jednej składki miesięcznej (w tym składki pracodawcy). Taryfa zawierana jest na rok, przy niektórych ubezpieczeniach zdrowotnych premia otrzymywana wzrasta w drugim i trzecim roku. W zasadzie skorzystanie z tej opcjonalnej taryfy nie wiąże się z żadnym ryzykiem dla ubezpieczonego, ale zwiększa presję, by pomimo choroby nie chodzić do lekarza lub samodzielnie płacić za wizytę. Te ostatnie nie mogą być rozliczane wstecznie z zakładem ubezpieczeń zdrowotnych.
  • Udział własny (franszyzy redukcyjnej) w ścisłym tego słowa znaczeniu: ubezpieczony (z wyłączeniem swoich współubezpieczonych) zobowiązuje się do samodzielnego pokrycia określonej rocznej kwoty wszelkich kosztów przez kolejne trzy lata. Za to otrzymuje niższą premię z ubezpieczenia zdrowotnego, ale maksymalnie 600 euro rocznie.

Taryfy mogą (lub muszą) być łączone z niektórymi ubezpieczeniami zdrowotnymi, w takim przypadku można otrzymać 900 euro rocznie.

Na zachowanie ubezpieczonych przy ubieganiu się o świadczenia ma mieć wpływ zachęta w postaci premii lub oszczędności na składce. Aby uniknąć negatywnych wydarzeń, takich jak całkowite zrezygnowanie z wizyt u lekarza, w taryfach zintegrowane są mechanizmy kontrolne: W zależności od struktury taryfy, na przykład wizyty u lekarza w celach profilaktycznych lub wizyty u lekarza bez recepty nie mają znaczenia dla odliczenia , dzięki czemu nie kosztują pacjenta żadnych pieniędzy. Co więcej, niektóre modele taryfowe starają się uniknąć nadmiernego ryzyka dla grup o niskich dochodach, wybierając maksymalny udział własny wyższy wraz ze wzrostem dochodów (ale czasami także koniecznością), przez co otrzymywana premia wzrasta (w mniejszym stopniu).

Taryfy fakultatywne pośrednio prowadzą do indywidualnego wpływu na wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne, ponieważ pewne działania ubezpieczonego karane są efektami pieniężnymi, inne są motywowane. Efekt kontroli jest kontrowersyjny. Poza tym jest instrumentem uatrakcyjniania zasady solidarności dla osób o wyższych dochodach i niewielkich świadczeniach poprzez obniżenie dla nich wysokości składki przy korzystaniu z tych taryf.

Dopłata ekonomiczna

Istnieją stałe ceny dla różnych produktów w dostawie pomocy medycznych: Usługodawca otrzymuje tę cenę tylko od jednostki kosztowej (towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych), niezależnie od zalecanej ceny detalicznej producenta.

„Dopłaty ekonomiczne” są opłacane przez ubezpieczonego tylko w przypadku dostawy wykraczającej poza to, co jest konieczne. „Jeżeli ubezpieczony wybiera pomoc lub usługi dodatkowe wykraczające poza to, co jest konieczne, musi sam ponieść dodatkowe koszty i wynikające z nich wyższe koszty następcze” ( § 33 ust. 1 SGB V). Jeśli więc usługodawca (np. sklep z artykułami medycznymi) wymaga „dopłaty ekonomicznej” za standardową dostawę bez specjalnego wniosku, należy ponownie zapytać usługodawcę. Porady na ten temat można również uzyskać w poradniach konsumenckich i towarzystwach ubezpieczeń zdrowotnych.

Wpływ społeczny

Niedopuszczalnego społecznie obciążenia dla ubezpieczonego mają zapobiec tzw. limity przeciążeniowe (2% dochodu brutto, 1% w przypadku chorób przewlekłych). Uwaga: ustawowe ubezpieczenie zdrowotne definiuje pojęcie „choroba przewlekła” inaczej niż nauka. Poważnie przewlekle chory w rozumieniu KV to każdy, kto jest poddawany długotrwałemu leczeniu lub jest w znacznym stopniu niepełnosprawny lub wymaga opieki, przynajmniej w takim stopniu, w jakim jest uzależniony od codziennej pomocy (poziom opieki 2 lub 3 lub 60% niepełnosprawność) lub lekarz poświadczy, że jego choroba pogorszyłaby się zagrażająco bez leczenia, a tym samym jego przewidywana długość życia uległaby skróceniu lub jego jakość życia uległaby trwałemu pogorszeniu.

Współpłacenie ma największy wpływ na grupy defaworyzowane społecznie i przewlekle chorych; wpływa to szczególnie na regularne, odpowiednie przyjmowanie leków. Jest to problematyczne, jeśli przydałaby się wstępna wizyta u lekarza. Austriacki Federalny Instytut Opieki Zdrowotnej postrzega odliczenia w następujący sposób: „Odliczenia dotyczą przede wszystkim słabszych grup, takich jak osoby przewlekle chore i osoby o niskich dochodach, a tym samym wchodzą w konflikt z celami społecznymi wspólnoty solidarnościowej”.

Dobrowolne odliczenia (taryfy opcjonalne) niektórych zakładów ubezpieczeń zdrowotnych próbują złagodzić tę niedogodność, oferując niższe odliczenia z niższymi premiami dla grup o niskich dochodach. W ten sposób maksymalne ryzyko można dostosować do grupy dochodowej.

Udział własny w prywatnym ubezpieczeniu zdrowotnym

W prywatnym ubezpieczeniu zdrowotnym , w którym obowiązuje zasada refundacji, ubezpieczony nie otrzymuje od ubezpieczyciela świadczeń refundacyjnych w wysokości uzgodnionego udziału własnego. W rezultacie franszyzy wpływają również na składkę, jaką ma zapłacić ubezpieczony (składka ubezpieczeniowa).

Dzięki udziałowi własnemu ubezpieczenie zapewnia, że ​​ubezpieczony nie rozlicza się z nim mniejszych rachunków, co m.in. oszczędza również koszty administracyjne dla ubezpieczyciela. W Niemczech franszyza jest ograniczona do maksymalnie 5.000 euro na rok ubezpieczenia za usługi przewidziane w układzie zbiorowym ( § 193 ust. 3 VVG).

Różne firmy ubezpieczeniowe oferują zwrot składek w swoich umowach, jeśli usługa ubezpieczeniowa nie jest wykorzystywana. przyczynia się do stabilności składek, ale także do wzrostu składek osobistych przez ubezpieczonego.

W przypadku braku szkody lub w zależności od wysokości szkody, kwota jest wypłacana ubezpieczonemu na koniec okresu ubezpieczenia. Jeśli spłata nastąpi tylko w przypadku braku szkód, wynik odpowiada franszyzie. Dopóki wydatki na zdrowie spadają poniżej kwoty refundacji składki, opłaca się, aby ubezpieczony sam ponosił wydatki na zdrowie. W przypadku wyższych wydatków ubezpieczony rezygnuje jednak ze zwrotu składek; wówczas reprezentuje nadwyżkę do zapłaty.

Austria

W opinii austriackiego Ministerstwa Zdrowia opłata za karetkę pobierana w latach 2001-2003 powinna skierować „niewłaściwie skierowane przepływy pacjentów” z przeciążonych, droższych karetek do obszaru zamieszkania w austriackim systemie opieki zdrowotnej .

Szwajcaria

W obowiązkowym ubezpieczeniu podstawowym część kosztów leczenia ponosi ubezpieczony. Podział kosztów polega na:

  • franszyza redukcyjna (kwota stała). Wynosi 300 CHF rocznie („Pomimo wielu bodźców do oszczędzania, koszty rosną”, FAZ 3 lipca 2006), chociaż dzieci i młodzież do 18 roku życia nie płacą odpowiedniego udziału własnego. Wyższe franszyzy mogą być wybrane dobrowolnie, dzięki czemu składka ubezpieczeniowa (składka ubezpieczonego) jest odpowiednio obniżona.
  • odliczenie 10% pozostałej kwoty faktury, ale maksymalnie do 700 franków rocznie (dzieci i młodzież do 18 roku życia: 350 franków).
  • Od 2006 roku franszyza wynosi 10% dla leków generycznych i 20% dla leków oryginalnych (dla których generyki są na rynku).
  • Osoby, które nie mieszkają w tym samym gospodarstwie domowym z jedną lub kilkoma osobami, z którymi łączą je stosunki rodzinne, dokładają się do kosztów pobytu w szpitalu w wysokości 10 CHF dziennie (bez ograniczeń czasowych), z wyjątkiem przypadku macierzyństwa .

Korzyści z normalnego macierzyństwa (powikłania ciąży są uważane za choroby i są objęte podziałem kosztów) oraz specjalnie wyznaczone środki zapobiegawcze są wyłączone z podziału kosztów.

W Szwajcarii udział wydatków nieopłacanych przez ubezpieczenie jest szczególnie wysoki: według danych OECD wydatki gotówkowe („płatności z własnej kieszeni”) na mieszkańca wynoszą 2166 USD (2008). Odpowiada to 30,8% całkowitych wydatków. W żadnym innym kraju OECD, nawet w USA (912 dolarów, 13%) nie jest tak wysokie obciążenie samo-płatników. Średnia OECD to 599 dolarów.

Zobacz też: ubezpieczenie zdrowotne w Szwajcarii

Ubezpieczenie kompozytowe

Odliczenia są również powszechne w ubezpieczeniach złożonych , które obejmują wszystkie ubezpieczenia od wypadków i szkód, z wyjątkiem ubezpieczenia zdrowotnego. Majątek majątkowy jest tutaj ubezpieczony lub unika się niebezpieczeństw w przypadku ryzyka odpowiedzialności . Udział własny występuje w ubezpieczeniach komunikacyjnych , OC , NNW , ochrony prawnej , mienia czy transportu . Ubezpieczenia przemysłowe i handlowe, takie jak ubezpieczenie kredytu , poręczenia , wierności , przerwania działalności i ubezpieczenia kredytu eksportowego, znają odliczenie.

linki internetowe

Wikisłownik: Deductible  - wyjaśnienia znaczeń, pochodzenie słów, synonimy, tłumaczenia

Indywidualne dowody

  1. ^ Alfred Endres, Ekonomiczne podstawy prawa odpowiedzialności , 1991, s. 185 ( ograniczony podgląd w wyszukiwarce Google).
  2. ↑ Dieter Farny i in., Handwörterbuch der Versicherung HDV , 1988, s. 779 ( ograniczony podgląd w wyszukiwarce książek Google).
  3. ↑ Günter Festl i in., Volkswirtschaftslehre… 2002, s. 763 ( ograniczony podgląd w wyszukiwarce książek Google).
  4. ↑ Austrian Federal Institute for Health Care, odliczeniami - Porównanie International oraz implikacje dla Austrii , listopad 2002 ( PDF, 2,5 MB ( pamiątka z oryginałem od 24 września 2015 w Internet Archive ) Info: archiwum Link został wstawiony automatycznie i ma jeszcze nie sprawdzone.Proszę sprawdzić oryginał i archiwum zgodnie z instrukcją, a następnie usunąć tę notatkę. , goeg.at), s. 22. @1@2Szablon: Webachiv / IABot / www.goeg.at
  5. ↑ Austrian Federal Institute for Health Care, odliczeniami - Porównanie International oraz implikacje dla Austrii , listopad 2002 ( PDF, 2,5 MB ( pamiątka z oryginałem od 24 września 2015 w Internet Archive ) Info: archiwum Link został wstawiony automatycznie i ma jeszcze nie został sprawdzony. Sprawdź link do oryginału i archiwum zgodnie z instrukcją, a następnie usuń tę notatkę. , goeg.at). @1@2Szablon: Webachiv / IABot / www.goeg.at
  6. ↑ Austrian Federal Institute for Health Care, odliczeniami - Porównanie International oraz implikacje dla Austrii , listopad 2002 ( PDF, 2,5 MB ( pamiątka z oryginałem od 24 września 2015 w Internet Archive ) Info: archiwum Link został wstawiony automatycznie i ma jeszcze nie sprawdzone.Proszę sprawdzić link do oryginału i archiwum zgodnie z instrukcją, a następnie usunąć tę notatkę. , goeg.at), s. 9. @1@2Szablon: Webachiv / IABot / www.goeg.at
  7. ↑ Federalne Ministerstwo Zdrowia: środki zaradcze i pomoc. Dostęp 3 listopada 2008. Online [1] .
  8. ↑ patrz również umowa administracyjna w § 62 SGB V (PDF; 15 kB)
  9. ↑ Taryfy fakultatywne towarzystw ubezpieczeń zdrowotnych , artykuł poradni konsumenckich , 11.04.2018, dostęp 31.07.2018