Środek zwiotczający mięśnie

Leki zwiotczające mięśnie (także: środki zwiotczające mięśnie, miotonolityki, często zwiotczające mięśnie; w liczbie pojedynczej: zwiotczające mięśnie , miotonolityczne, zwiotczające mięśnie) to substancje, które powodują odwracalne (tymczasowe) zwiotczenie mięśni szkieletowych . W zależności od ich mechanizmu działania rozróżnia między prawym na nerwowo-mięśniowej skrzyżowania z mięśni atakowanie mięśni obwodowych i zwiotczające mięśnie centralnych , w ośrodkowym układzie nerwowym zmniejszają napięcie mięśniowe. Wiele zwiotczające mięśnie są używane jako środki farmaceutyczne : środki zwiotczające mięśnie obwodowe są wykorzystywane do wykonywania znieczulenia w trakcie operacji w celu zmniejszenia lub całkowitego usunięcia ton w mięśniach szkieletowych , środki zwiotczające mięśnie centralne są stosowane w leczeniu wywołanych rdzeniem kręgowym spastyczność lub miejscowe skurcze mięśni .

Środki zwiotczające mięśnie obwodowe

Leki zwiotczające mięśnie obwodowe blokują przekazywanie bodźców nerwowo-mięśniowych do płytek ruchowych, co powoduje paraliż odwracalny, który organizm samoczynnie rozkłada . Czas trwania zależy od dawki. Podawanie antagonistów ( neostygmina , sugammadeks ) może aktywnie znosić efekt, np. B. pod koniec operacji lub problemy z zabezpieczeniem dróg oddechowych . Z rutynowego stosowania relaxometry , A zwis relaks po znieczuleniu jest prawie niemożliwe.

Sposób działania

Zmotoryzowana płyta końcowa

Przekazywanie pobudzenia z komórki nerwowej do komórki mięśniowej odbywa się na płytce nerwowo-mięśniowej . W obszarze pod presynaptyczną błoną komórkową, końcowy akson zawiera cząsteczki neuroprzekaźnika acetylocholiny upakowane w pęcherzykach synaptycznych , które są uwalniane do szczeliny synaptycznej w wyniku egzocytozy .

Leki zwiotczające mięśnie są inhibitorami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w płytce ruchowej . Jest to miejsce, w którym pobudzenie jest przekazywane z komórki nerwowej do włókna mięśniowego .

Gdy komórka nerwowa jest pobudzona, substancja przekaźnikowa acetylocholina jest uwalniana z pęcherzyków przez punkty uwalniania aksonów do szczeliny synaptycznej. Acetylocholina dyfunduje do receptorów komórki mięśniowej, wiąże się tam i zmieniając allosteryczną konfigurację cząsteczek receptora, prowadzi do napływu jonów sodu do komórki mięśniowej. To prowadzi do depolaryzacji do potencjału błonowego dla wzbudzenia i kurczenie się komórek mięśniowych.

Acetylocholina jest szybko usuwana ze szczeliny synaptycznej poprzez dyfuzję i rozkład enzymatyczny ( acetylocholinoesteraza ). To pozostawia miejsca wiązania na receptorze wolne i dostępne do ponownego wzbudzenia.

Działanie środków zwiotczających mięśnie

Substancje przyłączają się do nikotynowych receptorów acetylocholiny w komórce mięśniowej. Gdy komórka nerwu ruchowego jest pobudzona, uwalniany jest neuroprzekaźnik acetylocholina, ale ta substancja przekaźnikowa nie może działać odpowiednio z powodu zablokowanych receptorów na przypisanych komórkach mięśniowych. Przerwana zostaje kontrola skurczów mięśni za pomocą impulsów nerwowych. Mięsień jest czasowo sparaliżowany i wykluczone są aktywne ruchy.

Niedepolaryzujący

Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie wiążą się z receptorem jako kompetycyjni antagoniści (hamujący) bez wywoływania depolaryzacji błony komórkowej mięśni. Zablokowanie uniemożliwia działanie acetylocholiny. Efekt można zniwelować zwiększając stężenie acetylocholiny. Zwykle stosuje się inhibitory cholinoesterazy, takie jak neostygmina , które jednak wymagają również podania środka wagolitycznego, ponieważ nie atakują specyficznie płytki ruchowej. Środek chelatujący sugammadeks , cyklodekstryna, która niweluje działanie rokuronium , nie ma przywspółczulnych skutków ubocznych.

Depolaryzacja

Depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie działają jak agoniści (pobudzający) receptora, wywołują długotrwałą depolaryzację. Na początku prowadzą do krótkotrwałego skurczu mięśni, który obserwuje się u pacjenta jako fascykulację (nieskoordynowane drżenie mięśni), a następnie przechodzą w wiotkie porażenie. Utrzymująca się depolaryzacja zapobiega ponownemu pobudzeniu przez acetylocholinę, mięsień jest niepobudliwy. Efekt nie może być anulowany innymi lekami (można go zantagonizować). Jedynym składnikiem aktywnym zatwierdzonym dla ludzi jest sukcynylocholina , którą łatwo kontrolować, ponieważ ma krótkotrwałe działanie .

Aktywne składniki

Oprócz niewielkich i rzadkich skutków ubocznych, preferowane środki zwiotczające mięśnie mają szybki początek działania i krótki czas działania w sensie łatwej kontroli ich działania. Wszystkie niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie ( NDMR ) mogą w różnym stopniu uwalniać histaminy i dla każdego z nich opisano reakcje alergiczne.

Ze strukturalnego punktu widzenia rozróżnia się benzyloizochinoliny ( atrakurium , cisatrakurium , miwakurium ) oraz pochodne steroidowe pankuronium , rokuronium , wekuronium , pipekuronium i rapacuronium (te ostatnie nie są już dostępne). Ogólnie benzyloizochinoliny są bardziej podatne na uwalnianie histaminy niż grupa pochodnych steroidów. Nazwy pochodnych benzyloizochinolonu kończą się na -urium , steroidów na -uronium .

obszary zastosowań

Tubokuraryna

Chirurg Arthur Läwen , uczeń Heinricha Brauna w Lipsku, przeprowadził już eksperymenty na szczurach i świnkach morskich w 1912 r. W postaci 2-procentowego roztworu, udostępnionego przez farmakologa Rudolfa Boehma , w niskiej dawce jako uzupełnienie do znieczulenia eterycznego stosowanego w operacje i zauważyłem, że ściana brzucha była rozluźniona po zamknięciu rany. Światowe stosowanie środków zwiotczających mięśnie w znieczuleniu rozpoczęło się od zastosowania kurary (jako Tubocurare lub Tubocurarine , nazwa handlowa Intocostrin ), którą przeprowadzili Harold R. Griffith (1894–1985) i G. Enid Johnson (* 1909) 23 stycznia 1942 r. w Montrealu podczas usuwania wyrostka robaczkowego w znieczuleniu cyklopropanicznym. Sukcynylocholina została wprowadzona do praktyki klinicznej w 1951 roku. Leki zwiotczające mięśnie są wymagane w kontekście otwartych lub małoinwazyjnych operacji jamy brzusznej ( laparotomia , laparoskopia ) i klatki piersiowej ( torakotomia , torakoskopia ) w celu zmniejszenia napięcia mięśni szkieletowych ( rozluźnienie mięśni ), ponieważ w przeciwnym razie występuje brak odpowiedniej widoczności i warunków pracy. Korzystanie przykład laparoskopowym usunięciu pęcherzyka żółciowego, podwójnie ślepe badanie wyraźnie pokazało, że głęboka relaksacja jest konieczne dla niektórych działań w celu uniknięcia problemów podczas operacji. Na przykład brzuch nie mógł być wystarczająco nadmuchany bez rozluźnienia, a pod koniec operacji nie można było wyciągnąć pęcherzyka żółciowego przez małe nacięcie w jamie brzusznej.

Innym wskazaniem jest intubacja dotchawicza . Brak ruchów obronnych zmniejsza ryzyko kontuzji oraz poprawia widoczność fałdów głosowych i ich przejście. Ryzyko chrypki i / lub uszkodzenia strun głosowych przy intubacji bez rozluźnienia jest około trzykrotnie większe niż przy stosowaniu relaksacji.

Monitorowanie funkcji nerwowo-mięśniowej

Jako Relaxometry i nerwowo-mięśniowego monitorowania dotyczy monitorowania przewodnictwo nerwowo-mięśniowe bodźca o nerwowo-mięśniowej węzła w stosowaniu środków zwiotczających mięśnie. Stosując dwie elektrody, relaksometr stymuluje nerw obwodowy i mierzy ilościowo wynikową odpowiedź mięśniową. Na podstawie tych wartości anestezjolog może ocenić działanie środków zwiotczających mięśnie i odpowiednio kontrolować ich dawkowanie.

Antagonizacja

Działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie można zneutralizować ( zantagonizować ) na dwa sposoby .

Podawanie inhibitorów cholinoesterazy, takich jak neostygmina , zmniejsza działanie acetylocholinoesterazy , co oznacza, że ​​acetylocholina, aktywująca substancja przekaźnikowa na płytce mięśniowej, jest mniej rozkładana. Przesuwając stosunek ilościowy, wypiera to środek zwiotczający z nikotynowych receptorów acetylocholiny, a tym samym neutralizuje jego działanie. Niekorzystne są skutki uboczne na przywspółczulny układ nerwowy, w których pośredniczą muskarynowe receptory acetylocholiny i które prowadzą do wzrostu napięcia przywspółczulnego (na przykład bradykardia i inne zaburzenia rytmu serca i skurcz oskrzeli ). Podejmuje się próby zmniejszenia tego stanu poprzez podawanie atropiny .

Po dożylnym podaniu sugammadeksu , który jest dopuszczony od 2008 r., Środek zwiotczający mięśnie jest ściśle związany („kapsułkowany”) i jego działanie ustaje. Sugammadeks może wiązać tylko rokuronium i, w mniejszym stopniu, wekuronium . W przeciwieństwie do inhibitorów acetylocholinoesterazy działanie nie występuje na płytce nerwowo-mięśniowej, ale w surowicy ; nie występują przywspółczulne skutki uboczne.

Miotropowe środki zwiotczające mięśnie

Środki zwiotczające mięśnie miotropowe nie działają na płytkę ruchową, ale bezpośrednio na mięśnie prążkowane. Najważniejszym przedstawicielem jest dantrolen , który poprzez bezpośrednią blokadę wewnątrzkomórkowego uwalniania wapnia rianodyny z sarkoplazmy receptora (wewnątrzkomórkowe zapasy wapnia) do cytoplazmy sprzężenia elektromechanicznego komórek mięśniowych zapobiega przerwom, a więc skurczom. Wskazaniem do podania jest hipertermia złośliwa . Dantrolen nie ma prawie żadnego wpływu na mięśnie serca i mięśnie gładkie , ponieważ w tych mięśniach dominują inne receptory.

Leki zwiotczające mięśnie ośrodkowe (myotonolityki)

Ośrodkowe środki zwiotczające mięśnie (ang. Centralne środki zwiotczające mięśnie ) to leki, które mają wpływ na centralny układ nerwowy . B. tetrazepam , flupirtyna , tyzanidyna , baklofen , pridinol , tolperyzon , eperyzon lub metokarbamol . Stosuje się je, gdy występuje patologiczny wzrost ( spastyczność ) napięcia mięśniowego. W tym przypadku „tłumiące” działanie leków zmniejsza napięcie mięśniowe.

Zobacz też

• Przeciwskurczowe

literatura

• WC Bowman: Blok nerwowo-mięśniowy. W: Br. J. Pharmacol. 147 Suplement 1, 2006, s. S277-S286, PMID 16402115 PMC 1760749 (pełny tekst dowolny).
• T. Raghavendra: Leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe: odkrycie i rozwój. W: JR Soc Med. 95, 2002, str. 363-367, PMID 12091515 PMC 1279945 (pełny tekst wolny).
• Erich Kirchner, Wolfgang Seitz (red.): Klinika rozluźnienia mięśni. 50 lat po Griffith and Johnson. Steinkopff, Darmstadt 1994; Przedruk tamże 2012, ISBN 978-3-642-95978-3 .

Indywidualne dowody

1. ↑ Duden: Relaksanty
2. ↑ Reinhard Larsen: Znieczulenie i intensywna medycyna w chirurgii serca, klatki piersiowej i chirurgii naczyniowej. (1. wydanie 1986) 5. wydanie. Springer, Berlin / Heidelberg / New York i in. 1999, ISBN 3-540-65024-5 , str. 36 i nast .
3. ↑ Wycofanie się z rynku rapacuronium
4. ↑ Otto Mayrhofer : Myśli o 150. urodzinach znieczulenia. W: Anestezjolog. Tom 45, 1996, s. 881-883, tu: s. 881 i nast.
5. ↑ Otto Mayrhofer : Myśli o 150. urodzinach znieczulenia. W: Anestezjolog. Tom 45, 1996, s. 881-993, tutaj: s. 882.
6. ↑ Michael Heck, Michael Fresenius: Repetitorium Anaesthesiologie. Przygotowanie do egzaminu specjalistycznego z anestezjologii i europejskiego dyplomu z anestezjologii. Trzecie, całkowicie poprawione wydanie. Springer, Berlin / Heidelberg / New York i in. 2001, ISBN 3-540-67331-8 , s. 803.
7. ↑ Erich Kirchner: Uwaga wstępna. W: Wolfgang Seitz (red.): Klinika rozluźnienia mięśni. 50 lat po Griffith and Johnson. 1994, s. 1.
8. ↑ Otto Mayrhofer : Myśli o 150. urodzinach znieczulenia. W: Anestezjolog. Tom 45, 1996, s. 881-993, tutaj: s. 882.
9. ↑ https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT00895778
10. ↑ Thomas Mencke, Mathias Echternach, Stefan Kleinschmidt, Philip Lux, Volker Barth, Peter K. Plinkert, Thomas Fuchs-Buder: Choroba krtani i jakość intubacji tchawicy. W: Anesthesiology. 98, 2003, str. 1049-1056, doi : 10.1097 / 00000542-200305000-00005 .
11. ↑ Reinhard Larsen (1999), str.39.